Autorización para la Divulgación de Información Médica AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA Nombre Legal del Paciente (en letra de molde) Fecha de Nacimiento Nombre Preferido Centro Médico o Profesional de la Salud que Envía sus Registros Western North Carolina Community Health Services Nombre Dirección Teléfono Fax Centro, Persona o Empresa que Recibe sus Registros Western North Carolina Community Health Services Nombre Dirección Teléfono Fax Fechas de Tratamiento (elija solo una opción) Últimos 3 Años (autorización estándar) Todas las Fechas de Tratamiento Desde Hasta Propósito de la Divulgación Continuidad de Atención Médica Uso Personal Legal Discapacidad Seguro Médico Otro Tipo de Registros Médicos Solicitados (elija solo una opción) Autorización Estándar Salud Conductual Todos los Registros Médicos Otro Registros Dentales Solicitados Notas de Visitas Dentales Imágenes Dentales (CD o Correo Electrónico) Formato o Método de Entrega Solicitado Fax (solo proveedores de atención médica) Recoger en Persona Correo Postal MyChart Comunicación entre las partes que envían y reciben Correo Electrónico Otro Excluir Información Sensible (opcional) Salud Mental / Tratamiento Psiquiátrico Pruebas Genéticas Tratamiento por Abuso de Alcohol o Sustancias Pruebas o Tratamiento de ITS / VIH / SIDA Esta autorización será válida por un (1) año calendario o hasta que sea revocada por escrito. Una vez divulgada, la información puede volver a ser divulgada y podría no estar protegida por ley. Al firmar a continuación, reconozco que he leído y entiendo esta Autorización. Firma del Paciente o del Tutor Legal / Representante Fecha Si no firma el paciente, escriba el nombre del Tutor Legal / Representante Relación con el Paciente Firma del Testigo (si corresponde) Fecha Minnie Jones Health Center • Hominy Valley Health Center • McDowell Health Center Departamento Centralizado de Registros Médicos – 257 Biltmore Ave, Asheville, NC 28801 Fax: 828‑285‑9831 • Correo Electrónico: medicalrecords@wncchs.org